工伤康复申请表

文章来源:  发布时间:2019-07-07  作者:

  

  

  

  

  工伤康复申请表

  

                   九人社康字(2013)第   号

单位名称

  

  参保信息

  

  参保地点

  

  姓 名

  

  性别

  

  出生年月

   年  月  日

  身份证号

  

  职工或亲属联系电话

  

  工伤发生

  时 间

  

  用人单位联系人姓名及联系电话

  

  治疗经过和伤情描述:

  

  

   医师签名:    盖章(单位)

                               年 月 日

  康复中心初步意见:

  

  

   主任签名:   盖章(单位)

                               年 月 日

  鉴定委员会意见:

  

  

  

  专家签名:       盖章(单位)

                               年 月 日

  亚搏娱乐中心工伤保险科意见:

  

    负责人签名:      盖章(单位)

                                年 月 日

  经办机构意见:

  

   负责人签名:      盖章(单位)

                                年 月 日

               

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     说明:此表一式四份,申请人一份,机构一份,康复中心一份,劳动能力鉴定委员会一份。

  鉴定 中心联系电话:18970256776(陈锋主任)、8188692(办公室)

  

   附件:工伤康复申请表

  

  

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